鄂前政办发〔2014〕2号

　　鄂托克前旗人民政府办公室关于印发

　　鄂托克前旗城乡居民重特大疾病

　　医前救助办法的通知

 

上海庙经济开发区管理委员会，各镇人民政府，旗直各部门，各企事业单位：

　　《鄂托克前旗城乡居民重特大疾病医前救助办法》已经2014年第1次政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

　　                                         鄂托克前旗人民政府办公室

　　                                                2014年1月20日

　

鄂托克前旗城乡居民重特大疾病

医前救助办法

 

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步健全多层次医疗保障体系，从制度层面形成对城乡居民中极少数无负担能力患者医疗费用的保障机制，切实减轻医疗保险参保人员中个别患重特大疾病患者的医疗费用筹集难题，避免由于“等钱救命”等原因而导致严重后果的发生，解决好城乡居民因病返贫、因病致贫问题，推进民生政府建设。根据《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15号）和《民政部财政部人力资源和社会保障部卫生部关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）等文件精神，结合我旗实际，特定本办法。

　　第二条 实施城乡居民重特大疾病医前救助应遵循下列基本原则：

　　（一）坚持科学规划、统筹安排的原则。重特大疾病医前救助既要救急救难、及时有效，又要简便易行、方便快捷。

　　（二）坚持稳妥起步、持续发展的原则。重特大疾病医前救助先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，应与基本医疗保险制度、商业补充医疗保险等制度衔接，有效发挥各项保障制度间的协调互补作用。

　　（三）坚持量力而行、尽力而为的原则。鼓励重特大疾病医前救助基金采取多渠道的筹资方式，适时依据资金数量及使用情况，逐步扩大和提高救助范围、救助病种和救助水平。

　　（四）坚持公平公正、公开透明的原则。定期公布救助基金运行情况，接受社会监督。

　　第二章 重特大疾病医前救助基金的筹集管理

　　第三条 设立鄂托克前旗城乡居民重特大疾病医前救助基金。主要功能为：募集资金；为患者垫付医前救助资金；回退为患者垫付的医前救助资金。

　　第四条 城乡居民重特大疾病医前救助制度起步初始，由旗财政统筹解决底金100万元。

　　第五条 鼓励企业、个人、慈善机构等社会各界自愿捐赠，促进城乡居民重特大疾病医前救助制度健康可持续发展。

　　第六条 救助基金实行“先行垫付、医后抵扣”的管理模式。

　　实行专户存储、专账管理、专款专用。

　　第三章 救助对象、条件和范围

　　第七条 重特大疾病医前救助对象为患重特大疾病而无力支付相应医疗费用的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人、享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚人员、旗总工会核定的特困职工等。

　　第八条 重特大疾病医前救助对象须具有鄂托克前旗户籍、且参加本旗基本医疗保险的患者或居住在我旗境内一年以上的非鄂托克前旗户籍、且参加我旗基本医疗保险的患者。

　　第九条 对上一年度，个别超过基本医疗保险报销封顶线的患者，启动医后救助机制，可以按家庭实际情况、按病种和基本医疗保险政策范围内的合规费用，给予适当的补偿救助，但患者享受基本医疗保险、商业补充医疗保险和民政大病救助、红十字会等社会救助的总额不得超过其医疗总费用。

　　第十条 有下列情形之一的不予享受救助：

　　（一）未参加基本医疗保险的人员；

　　（二）不能提供真实有效证明材料的人员；

　　（三）整形、美容等非疾病所发生的医疗费用；

　　（四）打架斗殴、酗酒、吸食毒品和赌博等违法犯罪及自残等行为致伤所发生的医疗费用；

　　（五）跨地区重复参保者。

　　（六）非医保定点医疗机构产生的医疗费用；

　　（七）其他不属于救助范围的医疗费用；

　　第四章 救助标准和程序

　　第十一条 重特大疾病医前救助原则上按病种实行年度内限期定额救助，救助标准一般不超过基本医疗保险实际报销额的50%。对于特殊困难人群，可适当提高救助标准，并按实际发生费用情况进行再次救助。

　　第十二条 重特大疾病医前救助程序：

　　（一）申请和初审。重特大疾病医前救助按照属地管理的原则，由申请人或其近亲属向患者户籍或居住地所在社区、嘎查村提出疾病医前救助申请，填写《重特大疾病医前救助申请审批表》，经社区（嘎查村）签署证明意见并盖章后报镇人民政府审核。申请人报旗社保局审核时须提供以下材料：

　　1．《重特大疾病医前救助申请审批表》；

　　2．申请人户口本、居民身份证、参保证等原件和复印件；

　　3．担保人所在单位出具的收入证明、居民身份证等原件和复印件。

　　4．医保定点医疗机构诊断证明原件、转院证明及必要的病历资料、医疗费用票据复印件等材料。

　　（二）审核。镇人民政府对社区、嘎查村初审上报的救助对象进行调查复核。对符合救助条件的，在《重特大疾病医前救助申请审批表》中签署审核意见并盖章后报旗社保局审批。对不符合条件的，应书面通知申请人并说明理由。

　　（三）审批。

　　1．在旗内定点医疗机构就诊，可由定点医疗机构和社保局的相关业务人员核实后，由定点医疗机构先行垫付，待急诊治疗转入住院病房或出院后，救助对象只支付自负部分。定点医疗机构垫付部分由旗社保局与定点医疗机构适时结算。

　　2．在旗外定点医疗机构就诊，经旗社保局批准后，从救助基金中先行垫付，待急诊治疗转入住院病房或出院后，由本人或其亲属缴回垫付资金，也可由社保局在其医保报销金额中代扣抵缴。

　　第五章 组织实施

　　第十三条 城乡居民重特大疾病医前救助工作在旗人民政府领导下，由旗社保局具体负责管理并组织实施，旗监察、财政、人社、审计等部门负责监督。

　　第十四条 救助基金的使用必须严格审批，严格管理，任何单位和个人不得虚报、挤占、截留和挪用。

　　第十五条 任何人不得恶意骗取救助基金，一经发现，全额追回，并取消今后申请救助资格，构成犯罪的移交司法机关，依法追究刑事责任。

　　第六章 附则

　　第十六条 本办法由鄂托克前旗人力资源和社会保障局负责解释。

　　第十七条 本办法自发布之日起实施。

　　鄂托克前旗人民政府办公室 2014年1月20日印发

　　鄂前政办发〔2014〕2号

　　鄂托克前旗人民政府办公室关于印发

　　鄂托克前旗城乡居民重特大疾病

　　医前救助办法的通知

　　上海庙经济开发区管理委员会，各镇人民政府，旗直各部门，各企事业单位：

　　《鄂托克前旗城乡居民重特大疾病医前救助办法》已经2014年第1次政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　鄂托克前旗人民政府办公室

　　2014年1月20日

　　鄂托克前旗城乡居民重特大疾病

　　医前救助办法

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步健全多层次医疗保障体系，从制度层面形成对城乡居民中极少数无负担能力患者医疗费用的保障机制，切实减轻医疗保险参保人员中个别患重特大疾病患者的医疗费用筹集难题，避免由于“等钱救命”等原因而导致严重后果的发生，解决好城乡居民因病返贫、因病致贫问题，推进民生政府建设。根据《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15号）和《民政部财政部人力资源和社会保障部卫生部关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）等文件精神，结合我旗实际，特定本办法。

　　第二条 实施城乡居民重特大疾病医前救助应遵循下列基本原则：

　　（一）坚持科学规划、统筹安排的原则。重特大疾病医前救助既要救急救难、及时有效，又要简便易行、方便快捷。

　　（二）坚持稳妥起步、持续发展的原则。重特大疾病医前救助先从医疗费用高、社会影响大的病种起步，应与基本医疗保险制度、商业补充医疗保险等制度衔接，有效发挥各项保障制度间的协调互补作用。

　　（三）坚持量力而行、尽力而为的原则。鼓励重特大疾病医前救助基金采取多渠道的筹资方式，适时依据资金数量及使用情况，逐步扩大和提高救助范围、救助病种和救助水平。

　　（四）坚持公平公正、公开透明的原则。定期公布救助基金运行情况，接受社会监督。

　　第二章 重特大疾病医前救助基金的筹集管理

　　第三条 设立鄂托克前旗城乡居民重特大疾病医前救助基金。主要功能为：募集资金；为患者垫付医前救助资金；回退为患者垫付的医前救助资金。

　　第四条 城乡居民重特大疾病医前救助制度起步初始，由旗财政统筹解决底金100万元。

　　第五条 鼓励企业、个人、慈善机构等社会各界自愿捐赠，促进城乡居民重特大疾病医前救助制度健康可持续发展。

　　第六条 救助基金实行“先行垫付、医后抵扣”的管理模式。

　　实行专户存储、专账管理、专款专用。

　　第三章 救助对象、条件和范围

　　第七条 重特大疾病医前救助对象为患重特大疾病而无力支付相应医疗费用的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人、享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚人员、旗总工会核定的特困职工等。

　　第八条 重特大疾病医前救助对象须具有鄂托克前旗户籍、且参加本旗基本医疗保险的患者或居住在我旗境内一年以上的非鄂托克前旗户籍、且参加我旗基本医疗保险的患者。

　　第九条 对上一年度，个别超过基本医疗保险报销封顶线的患者，启动医后救助机制，可以按家庭实际情况、按病种和基本医疗保险政策范围内的合规费用，给予适当的补偿救助，但患者享受基本医疗保险、商业补充医疗保险和民政大病救助、红十字会等社会救助的总额不得超过其医疗总费用。

　　第十条 有下列情形之一的不予享受救助：

　　（一）未参加基本医疗保险的人员；

　　（二）不能提供真实有效证明材料的人员；

　　（三）整形、美容等非疾病所发生的医疗费用；

　　（四）打架斗殴、酗酒、吸食毒品和赌博等违法犯罪及自残等行为致伤所发生的医疗费用；

　　（五）跨地区重复参保者。

　　（六）非医保定点医疗机构产生的医疗费用；

　　（七）其他不属于救助范围的医疗费用；

　　第四章 救助标准和程序

　　第十一条 重特大疾病医前救助原则上按病种实行年度内限期定额救助，救助标准一般不超过基本医疗保险实际报销额的50%。对于特殊困难人群，可适当提高救助标准，并按实际发生费用情况进行再次救助。

　　第十二条 重特大疾病医前救助程序：

　　（一）申请和初审。重特大疾病医前救助按照属地管理的原则，由申请人或其近亲属向患者户籍或居住地所在社区、嘎查村提出疾病医前救助申请，填写《重特大疾病医前救助申请审批表》，经社区（嘎查村）签署证明意见并盖章后报镇人民政府审核。申请人报旗社保局审核时须提供以下材料：

　　1．《重特大疾病医前救助申请审批表》；

　　2．申请人户口本、居民身份证、参保证等原件和复印件；

　　3．担保人所在单位出具的收入证明、居民身份证等原件和复印件。

　　4．医保定点医疗机构诊断证明原件、转院证明及必要的病历资料、医疗费用票据复印件等材料。

　　（二）审核。镇人民政府对社区、嘎查村初审上报的救助对象进行调查复核。对符合救助条件的，在《重特大疾病医前救助申请审批表》中签署审核意见并盖章后报旗社保局审批。对不符合条件的，应书面通知申请人并说明理由。

　　（三）审批。

　　1．在旗内定点医疗机构就诊，可由定点医疗机构和社保局的相关业务人员核实后，由定点医疗机构先行垫付，待急诊治疗转入住院病房或出院后，救助对象只支付自负部分。定点医疗机构垫付部分由旗社保局与定点医疗机构适时结算。

　　2．在旗外定点医疗机构就诊，经旗社保局批准后，从救助基金中先行垫付，待急诊治疗转入住院病房或出院后，由本人或其亲属缴回垫付资金，也可由社保局在其医保报销金额中代扣抵缴。

　　第五章 组织实施

　　第十三条 城乡居民重特大疾病医前救助工作在旗人民政府领导下，由旗社保局具体负责管理并组织实施，旗监察、财政、人社、审计等部门负责监督。

　　第十四条 救助基金的使用必须严格审批，严格管理，任何单位和个人不得虚报、挤占、截留和挪用。

　　第十五条 任何人不得恶意骗取救助基金，一经发现，全额追回，并取消今后申请救助资格，构成犯罪的移交司法机关，依法追究刑事责任。

　　第六章 附则

　　第十六条 本办法由鄂托克前旗人力资源和社会保障局负责解释。

　　第十七条 本办法自发布之日起实施。