主持人：各位网友，大家好！欢迎收看本期在线访谈栏目。今天我们很高兴邀请到鄂托克前旗医疗保障局党组书记、局长马学良同志。马局长，欢迎您。

　　马学良：主持人好，各位网友好！

　　主持人：马局长，首先请问城乡居民医保在参保以后都是立即享受医保待遇吗？有没有等待期？

　　马学良：2024年9月1日至2025年2月底为集中参保期，参保人员应在集中参保期缴费、自2025年1月1日至2025年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。集中缴费期截止后，动态调整的特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、脱贫享受政策户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、一级和二级残疾人、退役军人及随军未就业军人配偶，按照集中缴费期个人缴费标准参保，自参保之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；当年出生的新生儿（含死亡新生儿）自出生之日90天内办理参保登记缴费的自出生之日起享受待遇；当年职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的人员，自缴费之日起享受待遇，不设立等待期。其他参保人员集中缴费期截止后，按照集中缴费期个人缴费标准参保，设置3个月待遇等待期。

　　主持人：马局长，今年的医保民生工程在便民服务方面做了哪些工作？

　　马学良：一是推进便民服务工程。扎实推进基层医保服务站点建设，将可承办的17项高频次业务下沉至4个镇和68个嘎查村基层服务站点，共建成基层医保服务站（点）81个，三级医保经办一体化格局初步形成。2024年7月，依托“医保通”便民服务工程，鄂托克前旗医保经办服务实现了从“群众多跑腿”到“数据多跑腿”的转变，为医保参保群众尤其是农村居民提供一站式便利医保服务。现在鄂托克前旗村医巡诊时，可以顺便开基础药品，村医直接使用“医保通”手持终端设备在家里为他完成了即时医保结算。截至目前，鄂托克前旗新纳入了44家村卫生室（所）为定点医疗机构，全部开通医保结算功能，医保服务网络覆盖率达100%。从“服务难落实”到“技术手把手”，旗医保局开展了一系列的手把手的操作培训，解决使用“医保通”过程中存在的问题，确保“医保通”设备能用、会用、好用，确保“医保通”便民服务工程落地见效。随着“医保通”便民服务工程的全面部署，全旗近70多名基层村医变成了鄂托克前旗医保政策的“宣传员”、“信息员”，真正做到了“群众需求在哪里，贴心服务到哪里”。

　　二是优化便民服务功能。按照“精简、高效、便民”原则，提升业务办理效率，构建“多元化”服务体系，高效办成一件事。全面推行直报政策。全旗所有定点医疗机构实现参保人员住院、门诊费用直接结算报销的基础上，进一步扩大直报范围和力度，区内异地直接结算率达到98%以上，跨省异地直接结算率达到90%以上，异地就医直接结算率稳步上升，实现了群众少跑腿、少垫资、及时报销；全面推行“互联网+医保”模式，实现医保事项“下沉办、上门办”。优化经办流程。医保经办窗口全面推行“一窗受理、一次办结”的“综合柜员制”经办模式。变“多窗口分散受理”为“一窗受理”，实现医保业务一窗通办，让办事群众“进一扇门、排一次队、办成一揽子事”；落实“全区通办”和“跨省通办”。围绕“一老一小一孕”特殊人群服务需求，加快流程再造，效率提升；深入推进医保异地就医结算业务，坚决落实市内直报和跨省直报政策，持续扩大生育医疗费用直报范围，推进生育津贴“免申即享”。通过“互联网+”模式，不断优化医保业务办理渠道，实现手机APP办理，使群众足不出户即可办理缴费、异地备案和亲情账户绑定等多项高频业务。 实行延时预约服务和“5+2”无休办公模式，最大程度为办事群众提供便利。同时在旗内定点医疗机构同步开展门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工零星报销等医保业务，切实解决群众的“急难愁盼”问题。

　　三是畅通群众反映问题渠道。今年以来，累计为群众办理各类业务500000余件，事项限时办结率达100%，群众满意度超99%。通过“来电接听、主动下访、现场解答、分析通报、分类归档”和“诉求受理、办理落实、限时回复、办结归档”双闭环机制，积极回应群众诉求，坚持“当下改与长久立相结合”，从解刨一个问题向解决一类问题转变。今年以来，已记录回应群众问题40余件。对人大代表提出的大病兜底救助等医保惠民问题正在协调推进。

　　此外，我们紧扣全旗“四区”建设任务目标，落实好惠民、利民的好政策，进一步改善群众生产生活环境，增进民生福祉。

　　主持人：那么有哪些医保是不能报销的？

　　马学良:随着我国医疗保障制度的不断完善,医保保障的范围也进一步扩大,但是并不是所有的费用都可以通过医保来报销。以下情况是不能报销的。

　　1.医保目录以外的内容不报

　　01医保药品目录

　　分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

　　如：减肥药、解酒药等药品不能报销。

　　02诊疗项目目录

　　临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

　　如：病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

　　03医疗服务设施范围目录

　　定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

　　如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

　　2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报

　　医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。

　　3.工伤事故不报

　　在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

　　4.第三方责任不报

　　什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

　　5.公共卫生服务不报

　　属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。

　　6.境外就医不报

　　医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。

　　主持人：好的，感谢马书记做客在线访谈，给大家介绍了医保参保、报销及民生工作开展情况。也感谢各位网友的关注，我们下期再见。